Чтобы мы могли максимально конкретизировать рекомендации и возможные противопоказания просим вас заполнить эту анкету! Спасибо!
АНКЕТА 1
| Дата | Ваши имя и фамилия |
| Ваш возраст | |
| Ваш рост | |
| Ваш вес на день заполнения | |
| Желаемый вес | |
| Страна, город проживания |
| Есть и были ли у вас ли у вас хронические, серьёзные болезни (рак, болезни сердца, желудочно-кишечного тракта, щитовидки, поджелудочной, печени и почек, легких, мозга, аллергии, депрессии, психические нарушения) и хирургические вмешательства в последние несколько лет. Если да – то детализируйте, пожалуйста, какие чтобы наш доктор определил для вас противопоказания по питанию и дал рекомендации по питанию: |
Очень желательно предоставление результатов обследований и анализов.
| С какими проблемами и целями вы к нам пришли в Школу? Просим детализировать, что именно вам не нравится в состоянии здоровья, настроении, весе, что бы вы хотели изменить | |
| Ваше эмоциональное состояние | |
| Ваше физическое состояние | |
| Есть ли желание двигаться и\или заниматься спортом? Сколько раз в неделю и каким видом спорта вы занимаетесь? Насколько интенсивно? | |
| Каково состояние кожи, волос | |
| Сколько раз в день вы едите | |
| Возникает ли у вас чувство голода и как скоро после еды | |
| Сколько часов вы спите | |
| Хороший ли у вас сон | |
| Какие из указанных продуктов вызывают зависимость (острое желание их есть) и что вы физически чувствуете после того, как их едите. сладкое;шоколад;колбасные изделия;сыр;хлебо-булочные;молочные продукты;жирная пища;другое (перечислите) | |
| В какое время суток происходят срывы и на какие из продуктов выше? | |
| Опишите пожалуйста ваш привычный рацион в среднем за обычный день: сколько (в граммах или штуках) и каких продуктов вы обычно едите, в каждый приём пищи, как они приготовлены. | |
| Вы веган, вегетарианец или сыроед? | |
Я, _________________________________________________ , понимаю и принимаю, что вся ответственность за состояние моего здоровья и возможные его ухудшения или обострения хронических болезней, связанные с изменением системы питания лежит лично на мне. В случае любых беспокоящих меня симптомов я немедленно сообщу доктору Курса Здоровья и обращусь к своему лечащему врачу. Заполнение и предоставление этой анкеты является подтверждением того, что я принимаю и соглашаюсь с указанным выше
_______________________ ____________________________________________
дата ФИО, и/или подпись
Спасибо!
